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舟山市红十字会“科宏情•光明行”项目救助申请表
发布时间:2016-04-06 阅读次数:567

 

救助对象基本情况

 

 

 

 

  

 

居住地地址

 

联系电话

 

身份证号

 

是否有医保

□是      □否

项目定点医院意见

救助资格

初审意见

 

 

经办人签字:

                    

诊断意见

 

 

 

主管医生(签字):                 

       

诊疗费用总额

 

医保报销金额

 

救助意见

依据《舟山市红十字会“科宏情光明行”项目管理办法》有关规定,建议救助         元,此款在申请人结算医药费时予以核减。

 

 

经办人(签字):               院领导(签字):        

                (医院盖章)

                                                 

救助对象

确认

 

本人确认已接受以上救助,并签字认可:

 

             (签字)

      

舟山市红十字会审核意见

 

 

 

领导(签字):        

         (单位盖章)

     

    温馨告知:舟山市红十字会“科宏情·光明行”项目由厦门全科医疗器械有限公司捐资设立。

 

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