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浙江省红十字会“母婴平安”项目资助审批表
发布时间:2016-04-06 阅读次数:395

申请人及家庭基本情况

 

 

 

 

身份证号

 

配偶姓名

 

 

 

身份证号

 

现居住地地址

 

工作单位

 

原户籍所在省

 

联系电话

 

家庭年总收入

 

家庭人口

 

项目定点医疗机构意见

定点医疗机构名称

 

就诊科室

 

高危孕产妇诊断

该产妇属于                         ,符合高危孕产女范围。

主管医生(签字):              

医疗机构审核、审批

意见

经审查,按照《浙江省红十字会“母婴平安”项目管理办法(试行)》有关规定,决定救助          元,此款在申请人结算出院医药费时予以核减。

 

经办人员(签字):           院领导(签字):           

 

            日(医院盖章)

资助落实

申请人接受资助

签字认可

申请人签字:                             

核查意见

实施地红十字会

核查意见

经核查,定点医疗机构向资助对象提供资助申请的费用标准符合《浙江省红十字会“母婴平安“项目管理办法(试行)》规定,同意核拨救助资金           元。

 

负责人签字:             

            日(盖章)

     温馨告知:浙江省红十字会“母婴平安“项目由中天集团捐款资助

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