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舟山市红十字会“普济白血病救助”项目申请表
发布时间:2016-04-06 阅读次数:331

   

 

性别

 

出生年月

 

   

 

户 籍 地

 

身份证号

 

联系电话

 

患病时间

 

年自负医疗费用

 

困难或身份类别

 

申请缘由(需说明年家庭收入及来源):

 

 

乡镇(街道)红十字会意见:

 

 

 

签名(盖章) :                

()红十字会意见:

 

 

签名(盖章) :                

市红十字会审批意见:

 

 

 

签名(盖章) :                

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